26、呕吐(3)周期性呕吐

12-17  1901  来源:奇难病临证指南 

26、呕吐 (3)周期性呕吐 朝食暮吐周期作,定时服药病得脱 黄x,男,27 岁。咸阳市西北橡胶厂干部。1989年9 月10 日初诊:周期性呕吐6 年。患者1983年因冒'引起胃部不适、呕吐,继之每隔四月发作一次,近年来,周期缩短,一月发作一次,呈朝食暮吐样,加剧,曾经数家西医院检查,除"浅表性胃炎'外,未有结果,中西药物乏效,而来求诊。现症:每月24-2呕吐发作,朝食暮吐,呕吐物为咖啡色,势急率频,虽胃中空空,犹呕吐不绝,持续难缓。平时口苦纳差便尚可,面色略黄,舌淡红苔薄白,脉弦细稍数,重按无力。证属脾虚胃逆,治拟健脾养胃清热,降逆。处方:西洋参3克,党参12克,姜半夏12克,生姜3片,茯苓15克,白术12克,炙甘草3克,黄连,苏叶6克,10剂,水煎服。
复诊(9 月21 日):药后呕吐未作,近时脐周部疼痛,纳差食少,余可。治拟前方加砂仁6 克,白芍1,14剂,每日一剂,水煎服。
10月7 日患者告曰:上月周期至时,仅感头昏头胀两天,呕吐未作,现一切正常,舌质淡红苔薄黄,稍数,仍守前方,加橘红6克,白叩4克,砂仁改4克。7剂。
嘱其每月23 日服上方三剂,坚待半年。近日随访,病愈,呕吐未再作。
按:呕吐一病,多责之于胃气上逆,若新患此疾,辨治不难,首分寒热虚实,若辨证准确,用药切当易控制。病情顽固,病机复杂者,应仔细辨证,五脏六腑皆可致呕,准确判明病机之后,属何脏之咎,其入手,常可取效。若执着治胃,效果往往不佳。
第一例患者,患呕吐已历四载,且具有明显的季节性,2个月来呕吐频作,水米不存,曾经西医各项检查阳性结果,经治乏效,靠高渗糖维持生命,势急之情,自不待言。查患者语言低微,面色苍黄无华,四软无力,一派脾虚之征,很易误认为脾胃气虚是本病主机,细思之后,此一派虚弱之象皆因水谷不入,匮乏使然,若竟补脾胃,恐难受纳,仔细询问,患者平素急躁,乃属肝气郁结之体,发病后每觉心烦易怒胁脘腹满闷不舒,显系肝胃不和使然。患者呕吐物多无臭腐,并伴有精神不振,面肢浮肿,春夏稍缓,加重,一派肝阳不足之象,当知肝阳虚弱,虚阳横克中土,挟胃气上逆,肝阳不化,浊阴上泛,故为导吐的主因所在。春应肝,春日阳气升发,至夏阳盛,肝阳得自然阳气之助,虚有所补,故呕吐减轻,秋,为阳生阴长之季,达冬阳衰阴盛,肝阳失于助护,其阳更虚,虚阳上越,浊阴上逆呕吐加剧。肝阳虚日久,脾阳亦弱,运化无力,聚湿生痰,痰湿内阻,加重呕吐,故治遵舒肝和胃,降逆止呕,佐以温中,方以旋复花、代赭石舒肝降逆,伏龙肝、吴茱萸、公丁香、干姜、草蔻温中暖肝,下气降浊,以治其本二陈汤合白术,健脾理气,和胃化痰,少佐黄芩,一则可防诸药温而助火,二则兼防痰湿日久化热,药进,呕吐次数减少,继之增重理气降逆之品,继进15剂,呕吐全止,然仍有虚弱之象,故转而益气健脾,和胃,以强后天之本,守方稍作改动,身体康复,是病先愈。
第二例患者素有饮食不节,病后经西医确诊为幽门梗阻,治疗乏效,表现为频频嗳气,食后腹胀特甚食积气滞之征,此为该病之主机。呕吐物带酸味,苔薄黄,小便黄少等,属气滞日久化热之象,患者面华,体瘦,身感乏力,脉沉缓而细,又为虚寒之征,故治先予辛开苦降,消导和胃为主,药进数剂,呕轻,食滞已化,气机转畅,即增健脾补中之品,攻补兼施,至呕吐全止,体渐康健,又以健脾养胃,佐阴之品调理善后。
第三例患者呕吐呈周期性发作,每至月末即作,如此累月经年,屡经中西医治疗乏效,综观患者表现周期性呕吐外,平素症状无多,结合脉象分析,纳差面黄,脉弦细重按无力,且呕吐呈朝食暮吐样,乃虚弱之象。脾虚不健,水湿不化,聚而生痰,痰湿中阻,胃气不降,上逆而呕。证见口苦脉稍数,吐物啡色,属胃热之象,乃痰湿中阻,日久不去,郁而化热,湿热互结,更致中焦不利,升降乖戾,呕吐加剧治遵健脾益气,清热降逆止呕之法,以四君子汤健脾益气,补中促运,且西洋参、党参并用以增强益气,且西洋参益气养阴,防久吐伤阴之弊。以半夏,生姜,和胃降逆,化痰止呕,合连苏饮,清热止呕,力专,用之效宏。复诊之后,因患者脐部疼痛。故加砂仁、白芍温中缓急,继进14剂,呕吐未作,仅在至时感头昏头胀两天,故加陈皮,理气化痰,加重白叩,以增强温中祛痰之力,嘱其在周期之前服用本剂,坚持半年,顽疾终除。
由此可见,呕吐一病重在辨证治疗,如第一例从肝论治,以温肝阳舒肝气为大法,第二例,从气滞食热错杂入手。以辛开苦降,消食理气为主导,第三列,以脾胃虚弱为要点,法遵调中益气为主取效皆佳如肺、肾、胆、三焦之疾,亦可致呕吐,临证应仔细分析,方不致误。
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