痹证案

12-17  1840  来源:冯世纶老师医案 

痹证案 高某 男 61岁 已退休 2007年1月23日来诊 右侧膝关节内侧疼痛1年余,跛行,难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和,近两天鼻塞流涕,有口疮,大便可。 面红,舌有裂纹,边有齿痕。苔白,脉细弦。 既往有高血压病多年,服西药不规则,有饮酒嗜好。 辨证论治: 无热而关节痛,为表阴证; 患者病程长,又见口中和,为里阴证; 辨证为少阴太阴合病, 治疗上以桂枝芍药知母汤加减。 麻黄10g 桂枝10g 知母10g 苍术15g 茯苓12g 防风己各10g 炙甘草6g 川附子10g 大枣4枚 秦艽10g 仙灵脾10g +大功劳叶12g 生姜12g 七剂 问:六经辨证为少阴痹证,为何不用麻黄附子细辛汤? 答:经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经,再辨方证。辨方证一来要读仲景书,二来靠老师传授,三来是临床中摸索,逐渐积累经验。所以说,辨六经较易而辨具体的方证较难。 桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病,但具体方证不同,这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。 问:-诊时患者疼痛较严重,为何不加止痛药? 答:中药中没有所谓的止痛药,都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理,是起不到止痛效果的。 问:像元胡丶乳香不是止痛药吗? 答:是通过活血祛瘀而起作用,有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于-侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解,可适当加活血药。 问:仙灵脾在此是什么作用,是补肾吗? 答:太阴药,也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。 2007年2月6日二诊 汗出后鼻塞流涕止,右膝关节痛减,口干,大便可,苔白脉细弦 问:二诊见口干,是否合并阳明证? 答:不是阳明病。这是汗出而津液更伤了,呈外邪内饮,津不上承之证,应从太阴论诒。(按:从三诊可看出,去掉麻黄发汗药,增加附子用量,口干反而减轻了。) 老师:六经辨证属少阴太阴合病,汗出表邪减而津亏,应去麻黄,治疗上改为桂枝加附子汤加减。 桂枝10g 苍术15g 炙甘草6g 川附子12g 大枣4枚 生姜12g 白芍10g 茯苓12g 防风己各10g 秦艽10g 仙灵脾12g 七剂 2007年3月13日三诊 鼻不塞,流涕止,右膝关节痛己基本消失,由坐位站起己不困难,行走利索了,现遗右足跟疼痛,口不干了,口疮消失,大便可,苔白,脉细弦 方证同上,仍予上方,增川附子为15g 七剂继进 问:一诊用药己取效,俗话说千方易得,一效难求。是否应效不更方,仍用原方? 答:一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型:一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而无汗者,一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗,表更虚,故转属笫二种方证,即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转,仍有足跟疼痛,寒湿仍在,因继祛寒湿,予前方加减。 问:观方中用附子,不先煎,为何? 答:北京地区用附子出事的,多是药不对证,煎服不合理,用量都是30g以上的,一般我用川附子15g以内的,都不先煎,但煎前要用水泡1小时。 按:本例为慢性老年性关节炎,中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病,而证属桂枝芍药知母汤加味方证,服药后汗出,表证减而津伤,故二诊去麻黄,三诊关节痛止而有足跟痛,故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾,以14剂中药取得显效,这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。
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