13、久嗽(慢性支气管炎并间质性感染)咳嗽气喘痰壅盛,年幼顽童似老翁

12-17  2245  来源:奇难病临证指南 

13、久嗽(慢性支气管炎并间质性感染) 咳嗽气喘痰壅盛,年幼顽童似老翁 刘xx,男,11岁,学生,住西安市国棉三厂,1976年11月6 日初诊:咳嗽咯痰7年,加重8个月。4 岁时患过急性支气管炎,以后每年冬季易发作咳嗽,咯痰。但较轻,稍事调治即愈。但至今年春季由冒引起咳嗽复发,讫今8 月多未愈。曾用过青、链霉素等多种抗菌药物乏效。于1976年9 月2 日经西安队医院拍胸片提示:两肺纹理增重,以右下肺明显并见轨道影。左肺中下明显间质影。诊断为两肺间质染,给予西药及中药单方等治疗二月余,病情未好转,且有加重趋势,故转我院治疗。查患者发育营养,体瘦。时而咳嗽连声,咯白稠痰较多,难以平卧,夜间及遇凉后咳喘较重,面部及两耳时发红发热,间为著,盗汗,有时发低热,脘闷不思饮食,脉细缓略弦,舌红苔白薄。听诊:心(-),两肺中下可闻湿鸣及干鸣。辨证为痰饮咳嗽,兼挟郁热。缘本秉赋不足,加之调摄失宜,幼时即患咳嗽,累发不愈,亏虚。脾失健运,聚液而为痰饮,上干于肺,肺失肃降,故咳喘气逆,咯白痰较多,食减体瘦;面部及时发红发热为肺脾无制,下焦冲气上逆所致;且因时邪犯肺,余热未清,故时挟少量黄痰及发低热;病亏,故见盗汗。病情错综,治拟化饮降逆宣肺,佐以清热护阴,宗《金匮要略》苓甘五味姜辛夏杏汤化裁方:茯苓12克,炙甘草4.5克,五味子9克,干姜7.5克,细辛3克,杏仁9克,橘红9克,半夏9克花7.5克,麻黄6克,天冬9克,贝母9克,鱼腥草24克,大青叶12克,二十剂,水煎服。 复诊(11月15 日):已服上方9剂,咳喘明显减轻,痰量减少,已不盗汗,面耳发红发热略减,唯睡中有痰鸣声,声音略嘶,余如前,脉细数,舌边尖红,苔薄黄,两肺湿鸣减少。拟宗前法,减少温燥,肺止嗽,以防辛散化饮时再耗正伤阴。用上方去干姜,加沙参12克,诃子9克,十剂,水煎服。 三诊(11月29 日):咳喘更减,声嘶好转,食欲增进,晨起时仍有短时咳喘,咯少量白稠痰,睡时喉有痰鸣,脉弦细数,舌红苔少。两肺中下可闻少许细小湿鸣及干鸣。拟用二诊方加射干9克,以开结降痰覆花。十剂,水煎服。 四诊(12月12 日):精神食欲好转,面耳已不发红发热,仅有时轻度咳喘,咯少量白枯痰,已能平卧时喉中仍有痰鸣,未再发热,脉细弦,舌尖红苔白薄。两肺干湿鸣不显。拟守上法,减少辛散,用三诊细辛、杏仁,加秦艽6克,桔梗9克,增鱼腥草6克,十剂,水煎服。 五诊(12月24 日):服上药续有好转,但近日因气候变化外出感冒而咳喘加重,时而气促胸闷,难以,但痰量未增多,仍咯少量白粘痰,流黄涕,面及耳有时发红发烧,脉细数,舌红苔薄黄,咽微红。两下可闻及哮鸣音。拟辛散苦泄,化饮降逆,宗《金匮要略》射干麻黄汤化裁。处方:射干9克,麻黄6克辛3克,半夏9克,五味子9克,天冬9克,覆花7.5克,茯苓9克,炙蔸铃7.5克,贝母9克,知母7.,炙甘草4.5克,鱼腥草24克,沙参12克,杏仁10.5克,6剂,水煎服。 六诊(1977年l月4 日):前证均显著减轻,仅有时轻微咳嗽,已能平卧,不流黄涕,食欲尚可,脉细数红中心苔薄白。左肺下部略闻哮鸣音。拟五诊方去知母、覆花,加诃子9 克,当归6 克,胡芦巴7.5 克补肾敛肺,扶正固本。十剂,水煎服。 七诊(1月19 日》:已不咯痰,偶有轻微咳喘及喉中痰鸣,精神食欲明显好转,脉转细缓,舌红,根部黄。两肺未闻及干湿鸣。治宜补益肺肾,健脾化痰肃余邪。处方:沙参12克,黄芪12克,茯苓12克,9克,五味子9克,胡芦巴7.5克,麻黄6克,细辛3克,贝母9克,射干9克,鱼腥草24克,秦艽4.,半夏9克,炙蔸铃7.5克,诃子9克,十剂,水煎服。 八诊(2 月3 日):咳喘未再作,仅夜间睡时喉中有轻微痰鸣,脉缓细,舌淡红,根部苔薄白。拟守上法七诊方加党参7.5克,枸杞9克,去秦艽。十剂,水煎服。 九诊(2 月20 日):精神食欲转佳,仅睡时喉中偶闻痰鸣,别无不适,脉沉缓,舌淡红,中心苔薄黄。未闻及干湿鸣。拟予补肾健脾,益肺化痰之丸剂以善后巩固,处方:东北人参15克,黄芪45克,白术2,茯苓30克,甘草30克,天冬24 克,胡芦巴24 克,冬虫草30克,五味子24 克,沙参45 克,当归4,法半夏24 克,炙蔸铃30克,橘红24 克,川贝母24 克,鱼腥草90克,麻黄36克,上药共为细粉,为丸,每日早、午、晚各服9克。 在配制丸药期间停服汤药近20余日,病情未有反复,至3 月12 日拍胸片复查,提示左肺间质影已大收,痊愈;右肺下部条索状影较前片好转,周围浸润吸收;两肺门感染较前片好转,左肺门已近正常。16 日随访,患者自3月中旬开始服丸药,现食欲显增,日进主食达9 两多,喉中已无痰鸣。神情活泼,学习,并且每晨坚持体操锻炼及跑步。 按:此虽少年病痰饮咳嗽,亦与肾脾虚损,水津不化聚而为饮有关。故宗《金匮要略》:"病痰饮者,温药和之"的治则,结合病者具有冲气上逆"其面翕热如醉状"及寒饮郁肺"咳逆上气,喉中水鸡声"的特征首用苓甘五味姜辛夏杏汤,继用射干麻黄汤化裁为法,重在温化寒饮,降冲逆。因挟郁热,故佐用鱼腥草青叶、贝母,待饮去邪衰,转而补肾健脾以扶正培本,益肺化痰以肃余邪,冀其善后巩固,故收效较为。 肺间质感染、肺间质性炎,一般多为病毒或支原体引起,治疗颇为棘手,常致病情迁延不愈,甚则恶化医论治,则据其不同表现,分别以痰饮、喘证、咳嗽、胸痹等辨治。仔细辨证,恰当施治,治随证转,证即用是药,切不可一见此症,即谓热毒,投以大量清热解毒之品,须知是证多伴正亏,苦寒伤正,常肾阳衰,后果严重。
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