29、久泻(2)里热久泻从来泻久多虚寒,下焦湿热岂偶然

12-17  2359  来源:奇难病临证指南 

29、久泻 (2)里热久泻 从来泻久多虚寒,下焦湿热岂偶然 孙XX,女,57 岁,咸阳市韩家湾乡农民。1975年3月28 日初诊:腹泻两年余。两年多以前突然发生,先是稀黄水样,后转深绿色稀便,日数次至十余次,曾经当地医生给抗菌素等治疗多次未愈。现大便黑绿稀水样,次数较频,腹痛,恶心欲吐,近十多天又增咳嗽、咯痰、腰痛,两下肢发凉。两下肢肌肤不荣润。肝下界锁骨中线右胁下3 厘米,质软,压痛(+),脾未触及。脉弦数,舌边尖红质暗,苔黄厚证:此证虽系久泻,但实多虚少,其泻物黑绿,兼有腹痛,加之如上脉舌,乃属厥阴湿热内盛下迫大肠。因久泻耗阴,加之内有瘀血痞积,使营血不能外荣,故肌肤甲错;湿热上蒸,肺失肃降而增咳嗽;原亏,下元不足,故见腰痛,下肢发凉。病情错综,当分缓急先后,拟先清利湿热而止泻,佐以养血滋阴白头翁汤化裁。处方:白头翁15克,秦皮9克,广木香3克,槟榔12克,甘草6克,车前子9克,陈皮,当归9克,焦山楂12克,白芍12克,3剂,水煎服。
复诊(4 月1 日):服上药后泻已止,大便成形,腹亦不痛,已不咳嗽,自感上腹部胀满不适。脉弦、,舌质暗边红,苔薄黄。拟守前法巩固疗效。再加化瘀药以消痞积。初诊方加丹参12克,郁金9克。6剂煎服。
三诊(4 月7 日):大便成形,但便次仍多,日三至四次,腹胀,饮食增进,脉左关沉实,余如前。舌,苔薄黄。治法转为清利余邪,佐以健脾,待脾运复常,利不再作时,再专消痞积。处方:柴胡9 克,9 克,半夏9 克,生姜3 片,甘草3克,白芍9 克,茯苓9 克,陈皮6 克,厚朴6 克,木香3克,白术,6剂,水煎服。
按:慢性泄泻,临床较为常见。一般病程较长,甚至经年累月,严重者可导致身体消瘦,气短乏力,减弱甚或丧失劳动能力。是证治疗,大多对西药抗菌素不敏感,用之乏效,或虽暂效而停药即作。中医,疗效较好。辨治要点在于患者全身症状与局部症状相结合,尤其是大便颜色、气味、性状等,常可反映疾病的主要病因与病机。本病可因多脏腑、多种致病因素引起,首应分清寒热,寒证之征,大便多清稀无臭般无腹痛,或患者感腹中发凉,得温则舒等。热邪所致者,一般大便色青绿或黄褐,有臭味,便时肛门,腹痛明显等。继之分清脏腑,泄泻虽在胃肠而一般脾、肝、肾功能失调而致者亦属不少。根据不同脏兼证,辨治不难。
本案第一例观其见症,喜温、喜按、遇冷则痛甚,显系虚寒所为,然虚寒之因,可由多脏导致,需明,治疗始有针对性,结合每晚睡时自觉腹中冷气窜动,盛夏亦需盖被严密,始知肾中真阳不足,命门火显,细析之,不难理解,患者泄泻经久不愈,由脾及肾,肾司二便,命门火衰,关门不利,故治遵附子汤化裁,一法到底,以大辛大热之附子温肾助火,散寒强关,连用120 剂之后,阳复寒散,关门坚固,良效。附子走而不守,初看与久泻大肠滑脱不禁似不相符,当用守而不走之干姜为宜,细审之,是证之作延及肾,干姜温中作用较强,温肾作用不如附子,单投以干姜,肾阳不复,火衰关弱,终无佳效。故以温肾助火,火强中阳自复,泄泻不作,此即久泻温阳之妙处。
第二案患者,虽患腹泻达两年之久,然其症状一派实热之象,故投以清利湿热之白头翁汤化裁,取效。可见,不可拘泥于久泻多虚寒之说。从临床来看,久泻患者,实热留滞者亦非鲜见,法从清热利湿化裁时转法更方,调理脾胃,扶助正气,疗效始能持久。

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