24、失眠气机结滞肝胆郁,心烦辗转寐不熟

2014-12-17  1929  来源:奇难病临证指南 

24、失眠 气机结滞肝胆郁,心烦辗转寐不熟 袁x,女,26 岁,农民,渭南县人。1973年11月8 日初诊:失眠十余天。患者两周前与其婆母发生口抑郁不乐,进而彻夜难以安寐,至7 日前又增白昼坐立不宁,触事易惊,心悸,心烦,口苦而干,胸胁,脘闷食少,咯痰白稠。曾在当地就医,服西医镇静剂及中药乏效,因其弟在咸阳工作,遂由家人伴随求余诊视。察其沉默少言、面带怒容,脉弦细数,舌红中心少苔,两边薄白。辨证属不寐。检视前方,子养心汤化裁。此方以养心安神定志佐以疏肝而成,然该患者先有情志不畅,肝胆气郁,继之化热扰心思虑伤脾,健运失常,津结为痰,形成此邪热与痰湿互郁之错杂证,故虽亦有心悸、易惊、心烦之症,心安神之法罔效。寻思宜舒郁清热,温脾化痰,痰湿邪热一去,肝胆气机条达,心不受扰,则自能安寐仿《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤为法。处方:柴胡15克,黄芩9克,炙甘草6克,干姜6克,桂枝9克,粉12克,牡蛎18克,清半夏9克,麦冬9克,茯苓15克,3剂水煎服。 复诊(11月12 日):夜能成寐,唯入眠尚浅,为时亦较短,痰少爽利,余证亦减轻,脉数转缓,舌红淡,拟宗前法,减少清疏,增养心安神之品,用上方减去柴胡3克,加炒枣仁18克。3剂,水煎服。 三诊(l1月16 日):除心中微烦,夜寐多梦外,余证均消除,脉缓、舌淡红苔薄白。拟养肝健脾,以固。即用《金匮》酸枣仁汤加味。处方:炒枣仁18克,知母9 克,炙甘草6 克,茯苓12克,川芎9 克归12克,白术12克,橘红9克,清半夏9克,党参12克,6剂,水煎服。 终剂后病愈。1974年7 月15 日随访,自上次治愈后至今未复发,一切正常。 按:失眠是临床常见疾病之一,可由多种原因引起,冶时需辨明其脏腑阴阳盛衰,虚实寒热轻重。一眠,病情较为单纯者,若审证确当,投药后即可迅速见效。若失眠较重,病因病机复杂,常法难以取效时应进一步溯本求源,详审证候以求用药中的,笔者治疗斯证,多不侧重失眠之标,而是从其病机和主证。如本案重证不寐,为时虽短,而彻夜难眠,以至烦惊,杂治无效。在辨证时抓住了肝胆郁热兼有饮停,运用柴胡桂枝干姜汤,而收良效。随着病情变化进行适当化裁。使用本方随证化裁的经验主要在于重蛎,一则借其镇潜之力安神定志,一则藉其软坚散结之功,消胸胁痞满,加用清半夏、茯苓,一以健脾化痰,一仿《内经》半夏秫米汤意;如兼眩晕,因肝热者,重用柴胡、黄芩、知母,因水饮者,则合用汤。症状基本消除,病情稳定时,常用酸枣仁汤加味以善后巩固,治有先后,获效始佳。 本例患者系女性,病因起于纷争,情怀不畅显而易见,继之彻夜不寐,甚而证见心悸、心烦、易惊,而干,此属肝胆气郁化火,上扰心神;肝胆疏泄失常,气机不畅,则见胸胁胀满;木横克土,脾失健运降违和,则脘闷食少;津液不布,结而成痰,上犯于肺,则咯痰白稠。口苦而干,一因木火上扰,有伤津之势;一因痰饮停结,津液不能输布于口。此肝胆之疾,影响及于心、脾、肺,使邪热痰湿错杂。然则重失条达,邪结少阳,次在心脾。尽管心神不安,失眠、惊悸、心烦症状较为突出,而用柏子养心汤加减者,乃因舍本逐末,没有抓住主要矛盾。今若单舒肝清热,则脾运不足,痰湿不除,痰热互结,不可能较佳效果;反之若侧重温化痰湿,则温药有助火热之弊。似此错杂之证,治之颇为棘手,惟有舒肝清热脾化痰同用,方药权宜轻重,标本同治,方为得法。柴胡桂枝干姜汤和解少阳,温化痰饮,与此病之本应。故取原方为主,并在此基础上增清半夏、茯苓、麦冬,以加强化痰清心健脾之力。3剂以后,初见成效症亦减。再增炒枣仁,又3 剂后,仅有心微烦,夜寐多梦之状,余症消除。少阳之郁及脾胃之痰湿既除必向愈。然该患者病因肝郁而起,今证虽趋于平复,仍宜调其本,使其不致故态复萌,遂选用《金匮》仁汤加味,以养肝健脾,巩固疗效。