17、真心痛(2)胸痹(冠心病心绞痛)屡伴绞痛致厥逆,久用阴柔效称奇

12-17  2013  来源:奇难病临证指南 

17、真心痛 (2)胸痹(冠心病心绞痛) 屡伴绞痛致厥逆,久用阴柔效称奇 于xx,男,42 岁,西安某公司干部,1983年5月5 日初诊:胸痛胸闷3年余,心胸疼痛频发3个月,197开始患高血压,后出现胸痛、胸闷,于1981年在西安某医院确诊为"冠心病",经治疗效果不显,共发生次心绞痛休克,其中3次发生在近3月,昨日又作。时间长达30分钟,而来求诊。现症:持续性胸痛胸闷手颤动,头目眩晕,下肢萎软无力,关节疼痛,左侧头痛且胀,睡眠不宁,饮食及二便尚可。舌边尖红薄白,脉细弦。检查血压18.7/13.3kPa,心电图ST 段下降,T 波平坦。证属胸痹,阴虚阳亢,瘀痰内阻,治宜滋阴潜阳,化痰行瘀。处方:天麦冬各12克,制首乌12克,白芍12克,五味子9 克,桑寄生12克参16克,薤白13克,天麻10克,钩藤10克,炒枣仁12克,香附9克,郁金12克,苏梗12克,6付煎服。 复诊(5月26 日):服上药后诸证减轻,精神转佳,胸痛转为间歇性发作,胸闷亦减,血压稳定,上方七2克,冲服,石决明13克,去白芍。6剂,水煎服。 三诊(11月17 日):服上药后疼痛轻微,诸证大减,遂停止服药,已上班工作三个月。近来前证又作痛胸闷,头昏手颤,腿软无力,夜间尤重,血压波动于20.0/13.3kPa上下,脉弦滑左细,舌淡红苔薄白遵上法,处方:制首乌12克,女贞子13克,天麦冬各9克,桑寄生15克,川牛膝10克,党参15克,子9克,三七3克,薤白13克,瓜蒌壳14克,川芎12克,苏梗12克,天麻10克,钩藤13克,丹参1, 1984年元月12 日来诊:服上药5O余剂,心疼大减,活动轻微时胸闷气短不明显,可慢跑200-300米,血压稳定,双手仍时颤抖,上方加葛根12克,去川牛膝、苏梗。 3月8 日来诊,云其服上药60剂,心绞痛已二月未发,唯在重体力劳动时觉心慌,心电图检查二次均,遂将上方改为散剂,每日3次,每次3克,以巩固疗效,1986年元月随访,患者病情稳定,心绞痛一发作。 按:现代医学之心绞痛,一般相当于中医的胸痹范畴,其绞痛剧烈,并有心肌梗塞现象者,属中医真。后者病重势急,如不及时抢救,常有生命之忧。 本案第一例证属阴寒极盛,阻遏胸阳,凝滞脉络之真心痛,其来势重急,大有阳虚暴脱之危。故法遵,取乌头赤石脂丸化裁,以附子与乌头同用,既有附子之温,复用乌头之速,加干姜大散其寒,佐桂枝辛温通心阳,开络通经,贯穿表里,然斯病阴寒极盛,阳虚过重,若单用上药,大辛大开,恐有虚阳散险,故以赤石脂固敛阳气,使浮阳归位,丽参、茯苓、炙甘草,合附子、干姜乃有茯苓四逆汤之意,意阳益气,滋阴壮元。妙在附子、乌头、细辛,既可温阳强心,同时又有很强的止痛作用,确有一石二鸟。对于真心痛患者,止痛亦是治疗的关键所在,许多患者厥于疼痛,甚则因此而丧生,如不妥善解决,不堪设想。故迅将药物急煎频服,昼夜两剂,使药力持续发挥作用。第二日复诊,疼已显减,额汗止,寒衰阳复,故去桂枝、赤石脂,加丹参,麦冬,以养心护阴,养血化瘀,药尽6 剂,寒邪尽去,已脱离。进而改投瓜篓薤白半夏汤合生脉散标本兼固,缓中取效。第二案患者,原有冠心病,近年来频发心绞痛因疼痛而厥脱(休克),病较沉重,接诊之后,患者头晕目眩,两手颤动,左侧头痛且胀等一派肝阳上亢,是知此病之机重在阴虚阳亢,水不涵木,阴血不足,心脉失养,挛急为痛,且阴血不足,肝体不柔疏常,血行缓慢,亦致血瘀。阴虚火旺,上扰心神,则睡眠不宁,虚火灼津,炼而为痰,痰瘀阻络,血脉,加重疼痛。故以滋阴潜阳为大法,佐以化痰行瘀之品,随手取效,守法久服,终获满意疗效。
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