42、水肿(5)阴虚挟热水肿(肾病综合征)药后症消减反跳,中西合治有良效

12-17  2494  来源:奇难病临证指南 

42、水肿 (5)阴虚挟热水肿(肾病综合征) 药后症消减反跳,中西合治有良效 朱x。女,5 岁,住西安外语学院。1979年4 月6 日初诊。患儿于今年二月初发现颜面浮肿,尿少,乃安医学院一附院就诊,化验:尿蛋白++++,胆固醇40Omg%,血浆蛋白总量3.77%,白蛋白1.77%,球蛋.0%,诊断为肾病综合征。收住院,给予肾上腺皮质激素治疗,很快见效,但激素减量后随即出现反跳现象激素量后又好转,如此反复二次,医生建议找中医配合治疗,故于4 月6 日来咸阳求余诊治。查患儿颜肿,下肢轻度肿胀,手足心发热,尿黄尚利,脉细数,舌红略暗苔薄白。中医辨证:属水肿,肾阴亏虚气邪热留滞。治拟滋阴益肾,佐以利水清热。处方:生地6 克,女贞子6 克,旱莲草6 克,金樱子7 克归5克,茯苓9克,泽泻6克,猪苓6克,巴戟5克,生益母草15克,白茅根15克,鱼腥草13克,连 克,水煎服,每口一剂。同时口服强的松20mg/日。每两周复诊一次,中药宗上方随证稍事增损,西药。4 月14 日尿蛋白由原来(+++)降至(+);5月16 日浮肿消退;6 月14 日颜面微呈满月状,自汗多,激素的付作用。化验:尿蛋白(-),余(-)。将强地松改为地塞米松1.0mg/日,中药同前。7 月17 日:尿化验正常已一月余,自感无明显不适,脉细,舌红不鲜苔白,转为滋阴益肾,佐以活血及清肃余邪方:生熟地各5克,山萸肉6克,茯苓10克,泽泻8克,丹皮6克,金樱子9克,菟丝子6克,枸杞子,潼蒺藜6 克,丹参10克,红花4 克,黄芪15克,生益母草15克,鱼腥草15克,水煎服。地塞米松0.5mg/日。此后中药宗上方随证稍事增损,每周服5 剂,地塞米松逐渐减量,11 月底停服地塞米松。服中药。
1980年1月上旬停服中药,观察一月,数次化验:尿蛋白(-),余(-);胆固醇及血浆蛋白均恢复正围。1981 至1983年7 月多次随访,一切正常,身体健康。
按:中医水肿一病所赅者广,它包括了现代医学之心性、肾性、营养不良性、内分泌性和单纯性水肿。于此,主要介绍肾性(慢性肾小球肾炎,肾病综合征等)水肿之治疗,斯病病情顽固,常反复不愈,药主要采取激素,免疫抑制剂及利水药物治疗。因部分病人对激素不甚敏感,及激素长期、大量应用的用,环磷酰胺之类应用的毒副反应等,只得中途停用,目前此类药的远期疗效尚不够满意,中医药对此效较为理想。
笔者于此,常据患者的不同表现,分型论治,随证立法处方,多数取效较为稳固、持久。首先,据患肿的程度,分水肿明显与不明显两类施治。水肿明显者,一般分为五型论治,1.三焦决渎不利,膀胱气行,水气内停外溢,患者多表现为高度水肿,寒热之象不甚明显,方以五苓散与五皮饮合方化裁,若腹甚少者,当加二丑、葶苈子、防已速逐水邪。2.脾肾阳虚水泛,多以下半身肿甚,伴有心悸、恶寒等,武汤化裁。3.肺脾气虚,水湿失运,全身浮肿,尤以颜面为著,伴头晕气短,肢软乏力等,以六君子合汤化裁。4.肾阴亏虚,水湿留滞,面肢浮肿,腰酸腿软,五心烦热等,以猪苓汤合二至丸化裁。5.肾阴虚,水肿下肢为甚,伴见少腹发凉,恶寒,五心烦热等,以济生肾气汤化裁。对水肿不甚明显者,据其,可分为:1.肾阴亏虚,以六味地黄汤加减。2.肺脾气虚者,以参苓白术散合当归补血汤加减,3.脾肺肾阴不足型,当分清二者孰轻孰重,治有主次。一般慢性肾炎,可不必应用激素,对部分患者病情较重病综合征对激素较为敏感者,可以中西医结合治疗,以提高疗效,尤其是肾病综合征长期服用激素,停即出现反跳者,应同时应用中药,疗效稳定后,逐步撤停激素,不易产生反跳,且治愈后很少复发。
上述第一案患者肾病综合征,经西医常规住院治疗及中药温阳利水,水肿日趋加重,进而出现胸腹水吸困难,尿量锐减。细审斯证,水肿而皮急光亮,虽气短较著,但二目有神,声音不弱,中气尚可,无怕冷,阳气未虚,属实证无疑,故投温阳利水之剂,药不对机,是以不效,若久用辛温,恐有化热之弊水势渐长,若不及时逐水,恐有水泛阳泯之危,故以猪苓、茯苓皮、苍术、泽泻,桂枝、腹皮,桑皮、皮、疏达三焦,通利水道,尤以桂枝一味,既可入膀胱之腑通阳化气以开水道,又可行太阳之表,开郁,合生姜皮辛散启肺,开鬼门,使水邪自外而散,实为一举而两得。因势急机危,故加入黑丑、葶苈子己、椒目等峻药以迅速逐水荡实。以生益母草、白茅根,活血化瘀,利水清热,既可防诸药辛温助火,又可除郁久所生之热,同时血活络通,水道自利。药进10剂、二便畅利、水消肿减。竣药不可过服、故去二丑党参顾护正气,以上方攻逐水饮,再进10剂,水肿全消。继以健脾益肾调理,体复病愈。
第二例患者因患肾病综合征住院224 天,病情曾一度好转,出院后病情复发,再服激素及其他免疫抑无效,仔细分析患者久患水肿,长期服用激素、免疫抑制剂及中药温阳利水剂,致肾阴亏虚,水不制火成阴虚火旺之症,肾精不足,气化不行,水留为患,外溢肌表,而见水肿。肾阴不足、腰失所养,则腰。肾精不充,脑海失养,则头昏乏力。水停气滞,化瘀生热,则小便黄少,舌红苔薄黄。故治遵滋肾利水热化瘀之法,以生地,枸杞、丹皮、怀牛膝、桑寄生滋阴益肾以治其本。肾精充肾阴复,气化行而水道通湿自除。又以茯苓、车前子,泽泻,淡渗利湿,以治其标;鱼腥草、连翘、白茅根清利湿热,使湿热自外排。丹参、当归养血活血,化瘀通脉,血利则水行。用益母草,既可助丹参化瘀通络,又可协白茅根翘清热消火,再可帮茯苓、泽泻利尿除湿,其对肾病水肿,功效尤长,桑寄生一味,既可补肾复本,又瘀通络,降低血压,对肾病综合征具有良效。上方共服84剂,诸症皆消。继以健脾滋阴,清利余邪之丸后调理,终达良效。随访数年,病未再发。
第三例患者,罹肾病综合征已达6 年之久,对西药不敏感,半年来诸证加重,肿势剧增,观患者胸满,恶风无汗,小便不利,全身洪肿,服利尿剂及中药利水消肿之剂毫无寸效,其原因何在?仔细审视,可明。患者久患此疾,肾阳亏虚,阳不化气,水聚不除,泛溢内外,全身洪肿;水湿壅滞于内,阻遏气机焦不通,宗气不转,发为喘满,卫阳被困,恶风怕冷,表气不宣,故无汗,水道不通,则小便不利。仅水消肿之药,气机不通,水无外排之道,故无效验。治遵温阳化气,宣通气机之法,以仲景桂枝去芍药辛附汤化裁,用桂枝、麻黄、生姜、桑皮辛散开腠,肺为水之上源,宣通肺气,解表达邪,肺气宣发肃降邪可自表自上出;以附子、细辛温阳化气,以启肾机,肾阳一复,气化有度,水湿之邪,自小便而排;草,大枣补中焦,健脾气,以运脾机,庶中焦机转,运化自如,水湿自散;佐以猪苓、茯苓、冬瓜皮、子,通利水道,畅达三焦,如此,上下交通,气机出入升降恢复,水道通畅,水邪何愁不消?故药进9剂肿消退,余证悉除。水湿已去,治当有变,遂以金匮肾气丸温肾化气,调理善后。
第四例患者,病情反复,缠绵不已,经西医诊疗病反加重,堪为疑难重疾,审其现症,腰痛身困乏力度浮肿,结合患者病史,因久服激素,耗伤肾阴,加之水湿日久不去,滞中碍脾,致脾气亏虚,又加重;肾阴不足无力制火,水湿郁久,生热化毒,毒邪久羁。血为之而瘀,"血不利则为水",造成恶性循环治遵滋阴益气,解毒化瘀之法,以六味地黄丸改汤滋补肾阴,开通下元,而山药性涩,用之不利水湿外排去之;用党参、白术、黄芪健脾益气,转运脾机。佐以白茅根、益母草、石苇、连翘、鱼腥草、公英清湿解毒,使毒邪自小便排出;以丹参合益母草、丹皮,活血化瘀,通络利尿,且直入血分,清利热毒。标本并治,药应病机,仅服20剂,小便即畅利,水肿显消,诸证递减。进而宗上方去丹参加菟丝子,增肾之功,守法守方服120余剂,水肿消失,尿蛋白转阴,诸证消除而告愈。
第五例患者,发病未久,对激素较为敏感,用药后症状即改善,但将激素减量后,立即出现反跳现象情随之加重,如此反复二次,此类病人临床较为常见,也是临床医生颇感棘手的问题之一,此时,中医仍应坚持辨证论治原则,不过,据临床现察,一般久服激素后,易造成阴虚火旺之证,观是证患者手足,尿黄脉数,舌红略暗等,符合阴虚火旺之征,即依滋阴益肾,利水清热之法,以生地、女贞子、旱莲草归滋补肾阴,益阴降火,以治其本;佐以金樱子、生益母草、白茅根、鱼腥草、连翘清利下焦湿热,渗湿,少佐巴戟温肾化气,联合西药,坚持服用60余剂,水肿消退,蛋白转阴,但患者已出现明显的激素反应,遂在服用中药的基础上,减少激素用量,待机体基本适应,再拟转以滋阴益肾,佐以活血及清肃之法,增入丹参、红花,加强活血化瘀作用,增入黄芪,补气收摄,减地塞米松为0.5mg/日,后在此方用下,递减激素,直至停服,中药续用一段,治愈后疗效稳固。
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